우리가 내는 하모니

‘의정부청춘합창단’ 신청서

*프로그램명 (중복신청 가능)	□ 1기 뮤지컬반(매주 수) □ 2기 트롯&발라드반 (매주 금)
*성명		*생년월일		*연락처
*성명		*생년월일		*연락처
참여자 관계
우리가 내는 하모니- ‘의정부청춘합창단’에 참가신청 합니다. 2021년 월 일 신청자 성명 : (서명) 신청자 성명 : (서명)

개인정보 수집 · 이용·제공 동의서 및 초상이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용목적	이용·보유기간
성명, 성별, 전화번호, 거주지, 연령대, 학력, 전공, 자격증, 경력, 참여정보(활동지역, 역할, 근무형태), 사업참여정보	- 사업 안내, 운영, 정산 등 사업관리 - 사업 관련 통계정보 수집·가공·활용·공개	사용 목적 종료 시까지

※ 공공데이터 개방 시 개인정보는 비식별 조치됩니다. 귀하께서는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 거부하실 경우, 사업 참여가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

(재)의정부문화재단은 ⌜2021 문예회관 문화예술교육프로그램 ‘의정부청춘합창단’⌟ 사업과 관련하여 ⌜개인정보보호법⌟ 등 관련 법규에 의거, 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 하고자 합니다.

초상 이용 동의

본인은 의정부문화재단에서 주관하는 ⌜2021 문예회관 문화예술교육프로그램 ‘의정부청춘합창단’⌟ 관련 사진·영상 촬영에 동의하고, 본인의 초상이 의정부문화재단 및 문화체육관광부에서 운영하는 웹사이트 또는 발간하는 간행물에 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

※ 귀하께서는 초상 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 상기 동의를 거부하실 경우 의정부문화재단이 주관하는 프로그램에 참여 불가함을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

본인은 위와 같은 『개인정보의 수집 · 이용 · 제공 동의서 및 초상이용 동의서』 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2021년      월      일

성   명 :                  (인 또는 서명)

코로나바이러스감염증-19 문진표

프로그램명	우리가 내는 하모니 ‘의정부청춘합창단’
문예회관명	의정부문화재단
참여 기수	□ 1기 □ 2기	성별	□ 남 □ 여
성명		생년월일
주소
연락처

아래 내용을 읽고 해당사항이 있으시면 해당란에 “✔” 표시를 해주십시오.

1. 발열 또는 호흡기 증상(기침, 호흡곤란 등)이 있다.	□ 예 □ 아니오
2. 최근 14일 내 해외여행을 다녀온 적이 있다.	□ 예 □ 아니오
*있다면, 다녀온 국가 및 입국일을 작성하시기 바랍니다. (국가) (입국일)
3. 가족 등 함께 생활하는 구성원 중 최근 고열 또는 감기증상이 있었다.	□ 예 □ 아니오
4. 코로나19 환자 또는 밀접접촉자와 만난 적이 있다. *확진환자, 밀접접촉자와 같은 방 또는 진료, 처치, 병문안, 해외지역 여행을 다녀온 지인	□ 예 □ 아니오
5. 확진환자 발생 혹은 경유한 병원, 호텔 등 확진환자 이동경로를 다녀 온 적이 있다.	□ 예 □ 아니오

□  개인정보보호법 제15조1항(개인정보의 수집·이용)에 따라 개인정보를

제공할 것을 동의합니다.

작성인은 위 질문서를 사실대로 작성하였음을 확인합니다.

2021년      월      일

작성인                     (서명 또는 인)