접수번호

의정부문화재단 [지역작가 공감 갤러리] 참가 지원서

이 름						연락처
주 소						이메일
전시실적(최근5년)
전시기간		전시명			전시장소				주최기관
(※ 참여전시 도록 및 리플렛 필수 첨부)
연번	작품명		작품구분	작품크기(가로☓세로)				제작년도		작품재료
1			ex 서양화
2
3
연번	작품명		작품사진				작품설명
1			작품사진 첨부 (※작품사진 고해상도 파일로 별첨)
2
3
작가노트

개인정보 수집 · 이용·제공 동의서

초상이용 동의서

(재)의정부문화재단은 ⌜지역 작가 공감갤러리⌟ 사업과 관련하여 ⌜개인정보보호법⌟ 등    관련 법규에 의거, 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 하고자 합니다.

개인정보 수집·이용 동의

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용목적	이용·보유기간
성명, 성별, 전화번호, 거주지, 연령대, 학력, 전공, 자격증, 경력, 참여정보(활동지역, 역할, 근무형태), 사업참여정보	- 사업 안내, 운영, 정산 등 사업관리 - 사업 관련 통계정보 수집·가공·활용·공개	사용 목적 종료 시까지

※ 공공데이터 개방 시 개인정보는 비식별 조치됩니다. 귀하께서는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 거부하실 경우, 사업 참여가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

초상 이용 동의

본인은 의정부문화재단에서 주관하는 ⌜2021 문예회관 문화예술교육프로그램 ‘의정부청춘합창단’⌟ 관련 사진·영상 촬영에 동의하고, 본인의 초상이 의정부문화재단 및 문화체육관광부에서 운영하는 웹사이트 또는 발간하는 간행물에 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

※ 귀하께서는 초상 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 상기 동의를 거부하실 경우 의정부문화재단이 주관하는 프로그램에 참여 불가함을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

본인은 위와 같은 『개인정보의 수집 · 이용 · 제공 동의서 및 초상이용 동의서』 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2021년      월      일

성   명 :                  (인 또는 서명)

사용 동의서(저작권)

(‘지역작가 공감 갤러리’ 온라인전시 관련)

재단 기획전시 “지역작가 공감 갤러리”에 참여 작가              는(은)

“지역작가 공감 갤러리 온라인전시” 진행에 있어 본인의 저작물(작품)을 사용하는 것에 대하여 아래와 같이 동의하며, 이의를 제기하지 않습니다.

○ 사용 저작물

- 작품명 및 형태 :

①작품명 :        /형태 : ☐회화 ☐조각 ☐공예 ☐기타(            )

②작품명 :        /형태 : ☐회화 ☐조각 ☐공예 ☐기타(            )

③작품명 :       /형태 : ☐회화 ☐조각 ☐공예 ☐기타(            )

※ 해당 형태에 ☑표 기

○ 저작물 사용자 : 재단법인 의정부문화재단

○ 사용 형태 :

- 저작물을 의정부문화재단 홈페이지 게시

○ 사용기간

- 의정부문화재단 홈페이지 게시물 : 2021.5.10. ~ 2022.5.31

2021.     .      .

성명 :          (인)

(재)의정부문화재단 이사장 귀하