[2022 경기틴즈뮤지컬 의정부]

참가 신청서

I. 지원자 인적정보
성 명			성 별	□ 남 □ 여
생년월일	년 월 일 (만 세)		소 속	□학교	학교 학년
				□기타	학교 밖 청소년, 홈스쿨링 등
주 소			전 화
			E-mail
뮤지컬 활동 경력	□ 있다 □ 없다	뮤지컬 활동경력이 있다면 구체적인 내용을 적어주세요.
자기소개	자신을 소개해 주세요
지원동기	<2022 경기틴즈뮤지컬 의정부>에 지원하게 된 동기와 앞으로의 포부를 적어주세요

[별첨1. 개인정보제공 및 활용동의서(양식)]                                                 * 참여자별 작성 필수

2022 경기청소년 예술교육 장르특화사업

개인정보 제공 및 활용동의서

개인정보

활용동의

본인은 경기도, 경기문화재단에서 주최하고 (재)의정부문화재단에서 주관하는「2022 경기청소년 예술교육 장르특화사업」<경기틴즈뮤지컬 의정부>에 참가함에 있어 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

※ 관련 법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속, 활동사진 및 영상 등

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 기타 운영과정 중 진행되는 사진, 영상물 등 촬영 진행 시 해당 내용과 관련한 사업 홍보(홈페이지, 보도자료, 홍보물, SNS 등)를 위한 목적에만 이용

※ 사업 종료 연도 이후에도 사업 홍보를 위해 활용 될 수 있음

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 경기도, 경기문

화재단(2022 경기청소년 예술교육 장르특화사업)업무(사업 운영·관리·홍보 등), 의정

부문화재단<경기틴즈뮤지컬 의정부>업무(사업 운영·관리·홍보 등) 시에 사용

〇 개인정보 보관 및 활용 기간

- 5년, 기한 후 폐기

위 내용을 확인하였으며, 활용에 동의합니다.

2022년    월    일

신청인 :             (서명)

[별첨2. 보호자 동의서 양식)]                                                             * 참여자별 작성 필수

보  호  자  동  의  서

참여자 성명
생년월일			나이
성별	□ 남 □ 여
연락처			e-mail
주소
보호자	성명		관계
	연락처		e-mail
기타 당부사항
나는 의 보호자로서 2022 경기청소년 예술교육 장르특화사업의 <경기틴즈뮤지컬 의정부> 프로그램 참여에 동의합니다. 2022년 월 일 보호자 성명 : (서명)

※ 사전 안내 사항※

<경기틴즈뮤지컬 의정부> 참여 청소년은 11월에 진행 예정인 <경기 청소년 공연예술 페스티벌>에서 뮤지컬 신작 쇼케이스 공연 참석을 위해 1~2일 현장체험학습 신청이 필요합니다. 이 점 고려하여 지원 부탁드립니다.