2023년 의정부 마티네 [해시태그#수요일] 지원 신청서
1.신청자	성 명 (단체명)
		대표자 :	생년월일
	주 소	( - )
	연 락 처	☎ 전화 :			☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
	현 황	팀결성년월 : / 참여인원: 명
	담당자명	(직책: )
	담 당 자 연 락 처	☎ 전화 :		☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
2. 장르		□음악 (▢클래식 □전통 □대중 □기타) ▢퍼포먼스 (□마임 □마술 □기타) ▢기타:( )
3. 공연계획 요약
4. 모니터링		본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 수락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
5. E-mail		재단 사업진행을 위해 기재된 E-mail 주소 사용을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
6. 첨부자료		제출한 첨부자료를 재단 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
7. 제출자료 각 1부(해당란에 또는 ■로 표시) □ 공연소개서 □ 포트폴리오 □개인정보제공 및 활용동의서 □ 사용동의서(저작권) □ 활동실적 제출자료
기재 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, [의정부문화재단 관리규정]을 준수할 것을 약속합니다.

2023년     월     일

신청자(대표자) :                  (인)

재단법인 의정부문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	부장
	2023. . .			공연예술부

[별첨2. 공연소개서(양식)]

공연소개서

※ 공연소개서 및 포트폴리오는 자유롭게 작성해 주시면 됩니다. 단체의 경우 참여 예술가 명단 필수 제출.

[별첨3. 개인정보제공 및 활용동의서(양식)]

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 (재)의정부문화재단이 진행하는 「문화예술진흥지원사업」의 지원사업자로, 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 의정부문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 (재)의정부문화재단 업무 처리 시에만 사용

- (재)의정부문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용시에만 사용

2023년     월     일

동의자  성명 :                  (인/서명)

[별첨 4〕

사용 동의서(저작권)

- 2023 의정부 마티네 <해시태그#수요일> 사업 결과물 관련-

본 사업으로 시행된 성과물(공연사진, 영상 등)과 관련하여

지원 대상자로 선정된 단체나, 개인은 재)의정부문화재단의 공익목적으로의 사용을 허가한다.

○ 사용 저작물

- 참여자(단체명) :

*형태(작품, 영상, 홍보물, 도록, 그림, 사진, 미술품, 포스터, 리플렛 등의 사업과 관련된 결과물 일체 등)

○ 저작물 사용자 : 재단법인 의정부문화재단

※사업과 관련된 결과물 등을 (재)의정부문화재단의 홈페이지 게시, 영상 제작, 홍보물 제작 각 결과 보고

등의 사업 관련하여 활용 예정으로 「해시태그#수요일」 참여예술가(팀)로서 저작권에 대한 일체의 비용

청구나 이의 제기 등을 하지 않기로 함.

2023.  3.

성명 :                 (인)

재)의정부문화재단 이사장 귀하