[붙임 : 빼뻘마을 프로젝트 신청서]

빼뻘마을 프로젝트(공모형)

지원신청서

*파란색글씨는 작성시 참고하시고, 작성하신 후에는 삭제후 제출해주시기 바랍니다.

신청자 정보

이  름

생년월일

휴대폰

이메일

나를 설명하는

키워드 3개

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※주요활동영역, 관심사, 소속, 별명 등 자유롭게 기재해주세요

거주지

혹은

주요활동지

□ 호원권(호원1동, 호원2동, 의정부2동)

□ 신곡권(신곡1동, 신곡2동, 장암동)

□ 흥선권(흥선동, 가능동, 녹양동, 의정부1동)

□ 송산권(송산1동, 송산2동, 송산3동, 자금동)

2. 문화도시 의정부 사업과의 인연

참여했던

문화도시

관련사업

※참여사업명을 작성해 주세요

※ 참고 : 2020~2022 문화도시 의정부 사업목록

2020년	문화도시포럼, 오픈테이블 구구소회, 숙의테이블 와글와글, 작당테이블 구구소회2, 엔딩테이블 도란도란, 코로나19에 대응하는 힘내자 의정부 아이디어 공모전, 오늘도 평화로운 의정부, 청년아키비스트, 문화예술기획학교, 의문하다, 우리마을기록단 씀바귀, 문화자원발굴을 위한 시민라운드테이블
2021년	백만원실험실, 청년크리에이터, 거점공간지원사업, 문화예술기획학교
2022년	당신의 포트폴리오를 삽니다, 당신의 포트폴리오에 +더하다. 백만원실험실, 문화자치학교, 문화도시 온라인기자단, 문화도시실험실, 횡단자캠프, 문화공유공간 네트워크 지원사업
2023년	문화도시콜로키움, 문화도시실험실, 100만원실험실

￭ 본 사업에 대한 사업공고 및 안내사항을 모두 숙지하였습니다.              ( □ 예  /  □ 아니오 )

￭ 프로젝트 심화 워크숍, 공유회 등 본 사업일정에 성실히 참가할 수 있습니다.  ( □ 예  / □ 아니오 )

￭ 개인정보의 수집 및 이용 동의하시겠습니까?

o 개인정보 수집 및 이용 목적 : 빼뻘마을프로젝트 사업접수, 심의 및 계약, 후속사업 알림

o 수집하는 개인정보의 항목 : 신청인 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, e-mail

o 개인정보의 보유 및 이용기간: 사업 종료 후 3년

o 동의 거부권리 안내 : 신청인은  개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청이 제한됩니다.

( □ 예  /  □ 아니오 )

이 신청서에 기재된 내용과 제출 자료는 모두 사실임을 확인합니다.

2023 년       월       일

신청자명 :                       (서명)

<빼뻘마을프로젝트 계획서>

*분량은 제한이 없으니 자유롭게 작성하시고 파란글씨는 작성 후 삭제하고 제출해주세요.

■ 본인 또는 단체 소개를 부탁드립니다

주로 어떤 활동을 하고 계신, 어디에 관심이 있는, 무엇을 잘하는 사람(단체)인가요?

■ 빼뻘마을에 대한 생각을 기록해 주세요.

빼뻘마을에 대한 평소에 가지고 있는 생각, 의미, 관계 등 자유롭게 작성해주세요.

■ 빼뻘마을에서 어떤 프로젝트를 하고 싶은가요?

① 프로젝트를 설명할 수 있는 대표 키워드는 무엇일까요?

프로젝트의 목표, 방식, 주체, 대상 등을 자유롭게 생각하여 프로젝트를 대표할 수 있는 키워드를 3개 이상 제시해주세요. 칸이 부족할 경우 늘려서 작성해도 좋습니다.

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② 프로젝트는 어떤 모습일까요?

누구와, 무엇을, 어떤 방법으로, 어떤 일정으로 프로젝트를 실행할지, 이를 통해 나와 주변, 빼뻘마을에 어떠한 변화가 기대되는지 등 구체적인 방식으로 자유롭게 내용을 기재해주세요. 아이디어의 레퍼런스가 있다면 함께 제시해주셔도 좋습니다(분량 및 형식 제한 없음).

프로젝트는 아이디어 차원이며 워크숍을 통해 협업프로젝트로 최종 확정하여 지원금이 배정됩니다. 참고하셔서 작성해 주시기 바랍니다.

③ 협업 프로젝트를 위한 당신은 장점을 소개해 주세요.

협업을 위한 당신의 장점과 프로젝트 확장 가능성을 설명해 주세요

■ 본인이나 단체의 활동을 증빙해 주세요

① 개인 및 단체의 활동내용을 작성해 주세요 (최근 3년간)

② 의정부시, 경기문화재단, 의정부문화재단, 문화도시 의정부에서 최근 3년간 지원받으신 내용이 있으면 작성해 주세요.

③ 거주지 증빙서류

* 주민등록등본이나 사무실, 연습실 등 주소지 확인 서류를 첨부하시고 첨부하실 때 주민번호 뒷번호는 지우고 첨부해 주세요

④ 최근 3년간의 활동을 증빙해 주세요.

위 ①번에서 작성한 활동 내용을 증빙할 수 있는 공식문서, 팜플렛 등 증빙이 가능한 자료를 이미지로 스캔받아 아래의 칸에 첨부해 주세요