- 2024 모두 누림 문화예술 -

찾아가는 문화활동 희망기관(시설) 신청서

1. 희망 기관(시설) 개요
기관(시설)명									(직인)
설립주체명							□정부 또는 지자체 □공기업 □재단법인 □사단법인 □교육기관 □개인 □ 기타( )
운영주체명							□정부 또는 지자체 □공기업 □재단법인 □사단법인 □교육기관 □개인 □ 기타( )
주 소			(우: )
전화번호						프로그램 진행 장소					장소명	(면적: m[eqn: {} ^{2}])
주 관람자 연령층						무대(단상) 여부					O, X
주 관람자 특성			지적 장애, 제소자 등			예상 관람인원(명)
기관 (시설) 대표	성 명			(인)		실무자		성 명
	전화번호							전화번호
	E-mail							E-mail
2. 희망 장르 작성 예시) 악기연주, 밴드, 성악, 무용, 연극, 사물놀이 등 구체적으로 작성
1.
2.
3.
3. 개인정보 제공 및 활용 동의		□ 동의함 □ 동의하지 않음
		본 기관(시설)은 시압의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 대표자 및 실무자의 개인정보를 활용하는 것에 동의합니다.
		<개인정보 수집 목적> 지원사업의 심사•선정, 평가			<개인정보 수집항목> 이름, 연락처, 학력 등 제출내용					<개인정보 이용방법> 의정부문화재단 지원사업 업무 처리에만 사용

① 지원 상황에 따라 선정되지 않거나 희망하는 장르 외의 프로그램과 연결될 수 있습니다.

② 공연 단체에 대한 평가와 사업 운영 개선을 위해 설문지를 배포합니다. 답안지 회수에 적극 협조하여 주시기 바랍니다.

③ 기관(시설) 직인 날인 및 대표자 날인(또는 서명)하여 스캔본으로 제출하셔야 합니다.

2024년    월     일

의정부문화재단 대표이사 귀하

공연 공간 및 보유 장비 사진	설명
<사 진>	공간 특징 음향장비 보유 여부 등 특이사항 기재
<사 진>	공간 특징 음향장비 보유 여부 등 특이사항 기재