문화도시 의정부 사이공간 대관 지원사업

2024 <공간드림> 활동 결과보고서

공간명				일 시		<예시> 0000년 00월 00일(요일) / 00:00~00:00
성 명				연락처		<예시> 010-0000-0000
활동 형태 구분 (※ 해당하는 것에 ■ 표기)
□ 공연	□ 전시	□ 강의	□ 발표회		□ 워크숍		□ 모임	□ 기타( )
활동명
내용 및 소감
참여 인원	운영진(스텝, 출연자) - 00명 / 참여 시민 - 00명
설문 제출	위 참여 인원은 <거점공간 방문자 대상 설문조사>를 제출하였나요? □ 네 □ 아니오
증빙 사진 (※6장 이상)
★사진 첨부 가이드★ 아래와 같은 사진을 하나씩 첨부해 주세요! 사진은 메일 발송 시, 파일로도 따로 첨부하여 제출해 주시길 바랍니다.(jpg, png 등) 1. 주인장이 공간 및 사업을 소개하는 장면(★필수) 2. 활동 내용이 잘 드러나는 사진 3. 활동 전체인원이 드러나는 사진 4. 활동 진행이 잘 보이는 공간의 내·외관 사진 5. 기타 (자유롭게 첨부)

의정부 소속 형태 구분 (※ 해당하는 것에 ■ 표기)
□ 거주자	□ 재학·재직자	□ 활동자(단체 소속 or 사업 참여)	□ 기타( )
증빙 자료 (※필수)
★자료 첨부 가이드★ 해당하는 것에 따라 아래와 같은 증빙 자료를 하나씩 첨부해 주세요! 사진은 메일 발송 시, 파일로도 따로 첨부하여 제출해 주시길 바랍니다.(jpg, png 등) 1. 거주자 : 신분증 앞뒷면, 주민등록등본 등 현재 주소지가 보이도록 첨부 2. 재학·재직자 : 학생증, 재직증명서, 사업자등록증, 명함(주소 표기된) 등 3. 활동자(단체 소속 or 사업 참여) : 고유번호증, 사업자등록증, 명함(주소 표기된) 등 4. 기타 (자유롭게 첨부)

본인은 상기와 같이 문화도시 의정부 사이공간 대관 지원사업 <공간드림>에 참여하였음을 증명합니다.

본인은 개인정보보호법 제3조 및 제4조의 규정에 따라 이름, 전화번호 등의 개인정보를 제공 및

<공간드림> 사업 운영을 위한 공공목적으로 활용하는 것에 동의합니다. 또한 본 사업의 결과물(보고서, 사진 등)을 문화도시 의정부 아카이브 구축에 활용(공공목적, 비상업적)하는 데 동의합니다.

2024.    .     .

*자필 작성 혹은 도장 기입

작성자 :                 (인)

(재)의정부문화재단 귀하