2020년 경기예술활동지원사업 기획프로그램 의정부 문화예술 마중물 프로젝트(생활예술단체)
1. 사 업 명
2. 사업기간		※ 희망기간 기재요망(담당부서와 최종 일정조정 필수)
3. 사업장소		의정부아트캠프 (□캠프 블랙 ▢캠프 오렌지 □캠프 민트)
4. 총사업비		※ 선정 후 사업비 40%이상 변경 불가		6. 장르			□공연 (▢음악 □무용 □전통) ▢전시 (□사진 □회화 □공예 등) ▢기타:( )
5. 신청금액
7. 신청자
주관 단 체	단 체 명
	대표자명		생년월일
	주 소	( - )
	연 락 처	☎ 전화 :				☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
	홈페이지	http://
	단체현황	창립년 : / 소속인원: 명(상근: 명) /
	담당자명	(직책: )
	담 당 자 연 락 처	☎ 전화 :			☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
협력단체	단 체 명	※ 전문예술가나 단체와의 협력필요
	주 소	( - )
	전 화
	홈페이지	http://
	단체현황	창립년 : / 소속인원: 명(상근: 명) / 단체․사업자 등록번호 :
9. 모니터링		본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 수락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
10. E-mail		재단 사업진행을 위해 기재된 E-mail 주소사용을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
11. 첨부자료		제출한 첨부자료를 재단 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
12. 제출자료 각 1부(해당란에 또는 ■로 표시) □ 사업계획서 □ 주관단체소개서 □ 협력단체소개서 □ 상호협력협약서 □개인정보제공 및 활용동의서 □ 단체등록증 □주민등록초본 □ 신청사업관련자료 및 활동실적 제출자료 ( 1. / 2. / 3. / 4. )
기재 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, [경기문화재단 문예진흥지원금 관리규정]을 준수할 것을 약속합니다.

2020년     월     일

신청자 :                  (인)

재단법인 의정부문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	부장
	2020. . .			공연사업부

사 업 계 획 서

※ 필요한 경우 칸을 늘여 사용해 주십시오. 본 문서 외에 별도의 서류는 접수받지 않으며, 심사에서 제외됩니다.

1. 사 업 명 :

2. 사업 소개 (기획의도, 프로젝트 관련 리서치 등)

○

○

○

3. 사업 개요 (기간, 장소, 주최, 내용, 일시)

○

○

○

4. 세부계획 (세부프로그램, 진행방법, 협력사업 내용, 주민참여 방법 등)

○

○

○

5. 추진일정

○

○

○

6. 기대효과

○

○

○

7. 홍보계획

○ 주요홍보전략 및 매체운영계획

8. 소속단원 프로필 및 주요역할 (참가인원 수만큼 양식을 늘려서 작성해주세요)

1	성명		전화		E-mail
	주소	※ 단원은 의정부거주해야 함
	주요직책 및 역할
2	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
3	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
4	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
5	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할

9. 기타사항 (경기문화재단 문예진흥지원금 수혜실적, 기타 협조요구사항 등)

※ 최근 3년 이내의 공공기금 수혜실적(경기문화재단, 의정부예술의전당 포함)을 작성해 주십시오.

10. 총사업비 :          원 (재단신청금:       원, 자부담:      원, 기타:       원)

○ 자부담 및 기타예산 조달계획

	후원(협찬자)자명	금액	비 고
자 부 담
후 원 금
협 찬 금
기 타
	계

※ 현물후원도 시가기준으로 계산해서 반영해주시고, 비고란에는 후원물품을 기재해주시기 바랍니다.

11. 총사업비 내역 (사업비 구분을 현장에 맞게 조정․작성하시기 바랍니다)

사업비 구분		소요예산 산출기조	예산	비고
인건비
	소 계
제작비
	소 계
진행비
	소 계
임차비
	소 계
기타
	소 계
합 계

◎ 교부 및 정산방침 공지 (예산반영시 참고하시길 바랍니다)

- 동아리단체의 자부담 필수 매칭은 없음

- 지원금의 집행 영수증 제출

- 대표자 사례비 및 대표자 동일업체 지급 불가(연출료, 기획료 등 인건비성 사례비)

- 현금인출 및 현금결재 불가하며 계좌이체 또는 체크카드(신용카드)만 사용가능

- 사업 시행은 4월 ~ 11월까지 가능(기일엄수)

※ 비고에 지원금, 자부담, 후원금에 대해서 명시하여 주시기 바랍니다.

12. 최근 2년간(2018년~2019년) 활동자료

★ 주의사항

- 실적자료 이미지에 연도가 나타나 있어야 함(발행연도, 행사개최 연도 등)

- 실적자료 이미지에 지역 표시가 나타나 있어야 함(행사장소 등)

- 실적자료에 따라 페이지수 늘려서 첨부

※ 팸플릿,포스터,보도자료,사진자료 등 5점 이내로 지정서식에 맞추어 첨부

※ 이미지 용량 너무 크지 않도록 주의 바람 필수

[별첨1. 주관단체 소개서(양식)]

주관단체 소 개 서

단체목적
주요사업
조 직 체 계 (구성)
주요연혁
추진실적	사업명			사업기간(일시)			장소			비고
주요구성원		성 명	주 소		전화	E-mail		전공․경력	직업
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10

[별첨2. 협력단체 소개서(양식)]

협력단체 소 개 서

단체목적	※ 해당 시 입력
주요사업
조 직 체 계 (구성)
주요연혁
추진실적	사업명			사업기간(일시)			장소			비고
주요구성원		성 명	주 소		전화	E-mail		전공․경력	직업
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10

[별첨3. 동아리대표 확인서(서명 후 스캔이미지 첨부)]

동아리 대표자 확인서

동아리 단체   단체명   의 단원들은  대표자성함  을(를) 단체 대표자임을 확인합니다.

대표자 이름 :

주민번호 :

주 소 :

□ 확인자 서명

이름	주민번호 앞자리	서명
※ 동아리 구성원의 50%이상 확인 서명 필수
※ 칸 늘려 사용

[별첨4. 개인정보제공 및 활용동의서(양식)]

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 경기도, 한국문화예술위원회, 경기문화재단, (재)의정부문화재단이 후원하는 「문화예술진흥지원사업」의 지원사업자로, 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 경기문화재단, (재)의정부문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 문화체육관광부, 한국문화예술위원회, 경기도, 경기문화재단, (재)의정부문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단, (재)의정부문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용

시에만 사용

2020년    월   일

동의자 대표자 성 명 :                (인/서명)

담당자 성 명 :                (인/서명)