우리가 내는 하모니

‘의정부청춘합창단’ 신청서

*프로그램명 (중복신청 가능)	□ 1기 뮤지컬반(매주 수) □ 2기 세계민요반 (매주 금)
*성명		*생년월일		*연락처
*성명		*생년월일		*연락처
*성명		*생년월일		*연락처
*성명		*생년월일		*연락처
참여자 관계
우리가 내는 하모니 ‘의정부청춘합창단’에 참가신청 합니다. 2020년 월 일 신청자 성명 : (서명)

* 참여자별 작성 필수

개인정보 제공 및 활용 동의서

본 기관은 「2020 문예회관 문화예술교육프로그램 우리가 내는 하모니 ‘의정부청춘합창단’」 의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 제공하고 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 수집목적

- 사업의 진행을 위한 목적에 이용

- 재단에서 실시하는 사업 홍보

〇 개인정보 수집항목

- 성    명

- 생년월일

- 연 락 처

- 관    계

〇 개인정보 이용방법

- 본 사업에 참여한 인력 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 (재)의정부문화재단에서 업무 처리 시에만 사용

- 재단에서 실시하는 사업에 대한 홍보에 활용(이메일, 휴대폰문자, 홍보물 우편발송 등)

□동의함       □동의하지 않음

2020년  월   일

동의자 성 명 :                (인/서명)

동의자 성 명 :                (인/서명)

* 참여자별 작성 필수

코로나바이러스감염증-19 문진표

프로그램명	우리가 내는 하모니 ‘의정부청춘합창단’
문예회관명	의정부문화재단
참여 기수	□ 1기 □ 2기	성별	□ 남 □ 여
성명		생년월일
주소
연락처

아래 내용을 읽고 해당사항이 있으시면 해당란에 “✔” 표시를 해주십시오.

1. 발열 또는 호흡기 증상(기침, 호흡곤란 등)이 있다.	□ 예 □ 아니오
2. 최근 14일 내 해외여행을 다녀온 적이 있다.	□ 예 □ 아니오
*있다면, 다녀온 국가 및 입국일을 작성하시기 바랍니다. (국가) (입국일)
3. 가족 등 함께 생활하는 구성원 중 최근 고열 또는 감기증상이 있었다.	□ 예 □ 아니오
4. 코로나19 환자 또는 밀접접촉자와 만난 적이 있다. *확진환자, 밀접접촉자와 같은 방 또는 진료, 처치, 병문안, 해외지역 여행을 다녀온 지인	□ 예 □ 아니오
5. 확진환자 발생 혹은 경유한 병원, 호텔 등 확진환자 이동경로를 다녀 온 적이 있다.	□ 예 □ 아니오

□  개인정보보호법 제15조1항(개인정보의 수집·이용)에 따라 개인정보를

제공할 것을 동의합니다.

작성인은 위 질문서를 사실대로 작성하였음을 확인합니다.

2020년      월      일

작성인                     (서명 또는 인)