2020년 지역문화컨설팅 지원사업

<우리마을기록단 씀·바·귀> 신청서

성명		연락처
생년월일		거주기간	년 월 ~ 현재	약 년
주소
내가 기록하고 싶은 의정부
개인정보 제공 및 활용 동의서	본인은 문화관광부 및 의정부시에서 후원하고, (재)의정부문화재단에서 주관하는 <우리마을기록단 씀·바·귀>에 참가함에 있어 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다. ※ 관련 법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조 〇 개인정보 이용 목적 - 수업 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용 - 기타 운영과정 중 진행되는 사진, 영상물 등 촬영 진행 시 해당 내용 관련한 사업 홍보(홈페이지, 보도자료, 홍보물 등) 및 기타 재단 사업 추진을 위한 홍보 목적에만 이용 〇 개인정보 이용 항목 - 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처 등 〇 개인정보 이용 방법 - 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 문화관광부, 의정부시, (재)의정부문화재단에서 업무 처리 시에만 사용 위 내용을 확인하였으며, 활용에 동의합니다 □ 동의 , □ 비동의

(재)의정부문화재단에서 주최·주관하는

<우리마을기록단 씀·바·귀>에 참여합니다.

일  시 : 2020년   6월    일

신청인 :               (인)