2020 <경기틴즈뮤지컬 의정부> 오디션 참가 신청서 ￭ https : www.uac.or.kr ￭ umtfest@naver.com ￭ 031-850-5146 (010.7165.8353) (11622)경기도 의정부시 의정로 1 (재) 의정부문화재단 내 축제 예술부					사진 첨부
구 분	항 목	내 용
신청자	성 명
	소 속	00학교 0학년
	주민등록번호	000000-0******	성 별
연락처	주 소
	이 메 일		휴대전화
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★경기틴즈뮤지컬 의정부에 지원하는 이유가 궁금해요~!
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★공연예술 분야에 특별한 경험이 있다면 얘기해주세요~!
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[별첨1. 개인정보제공 및 활용동의서(양식)]                                                 * 참여자별 작성 필수

2020 경기청소년 예술교육 장르특화사업

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본인은 경기도, 경기문화재단에서 주최하고 (재)의정부문화재단에서 주관하는「2020 경기청소년 예술교육 장르특화사업」<경기틴즈뮤지컬 의정부>에 참가함에 있어 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

※ 관련 법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속, 활동 사진 및 영상 등

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 기타 운영과정 중 진행되는 사진, 영상물 등 촬영 진행 시 해당 내용과 관련한 사업 홍보(홈페이지, 보도자료, 홍보물, SNS 등)를 위한 목적에만 이용

※ 사업 종료 연도 이후에도 사업 홍보를 위해 활용 될 수 있음

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 경기도, 경기문

화재단(2020 경기청소년 예술교육 장르특화사업)업무(사업 운영·관리·홍보 등), 의정

부문화재단<경기틴즈뮤지컬 의정부>업무(사업 운영·관리·홍보 등) 시에 사용

〇 개인정보 보관 및 활용 기간

- 5년, 기한 후 폐기

위 내용을 확인하였으며, 활용에 동의합니다.

2020년    월    일

신청인 :              (서명)

[별첨2. 보호자 동의서 양식)]                                                             * 참여자별 작성 필수

보  호  자  동  의  서

참여자 성명
생년월일			나이
성별	□ 남 □ 여
연락처			e-mail
주소
보호자	성명		관계
	연락처		e-mail
기타 당부사항
나는 ________의 보호자로서 2020 경기청소년 예술교육 장르특화사업의 경기틴즈뮤지컬 의정부 오디션 프로그램 참여에 동의합니다. 2020년 월 일 참가자 성명 : (서명) 보호자 성명 : (서명)

[별첨3. 코로나바이러스감염증-19 문진표]                                                 * 참여자별 작성 필수

코로나바이러스감염증-19 문진표

프로그램명	경기틴즈뮤지컬 의정부
문예회관명	의정부문화재단
성명		성별	□ 남 □ 여
		생년월일
주소
연락처

아래 내용을 읽고 해당사항이 있으시면 해당란에 “✔” 표시를 해주십시오.

1. 발열 또는 호흡기 증상(기침, 호흡곤란 등)이 있다.	□ 예 □ 아니오
2. 최근 14일 내 해외여행을 다녀온 적이 있다.	□ 예 □ 아니오
*있다면, 다녀온 국가 및 입국일을 작성하시기 바랍니다. (국가) (입국일)
3. 가족 등 함께 생활하는 구성원 중 최근 고열 또는 감기증상이 있었다.	□ 예 □ 아니오
4. 코로나19 환자 또는 밀접접촉자와 만난 적이 있다. *확진환자, 밀접접촉자와 같은 방 또는 진료, 처치, 병문안, 해외지역 여행을 다녀온 지인	□ 예 □ 아니오
5. 확진환자 발생 혹은 경유한 병원, 호텔 등 확진환자 이동경로를 다녀 온 적이 있다.	□ 예 □ 아니오

□  개인정보보호법 제15조1항(개인정보의 수집·이용)에 따라 개인정보를

제공할 것을 동의합니다.

작성인은 위 질문서를 사실대로 작성하였음을 확인합니다.

2020년      월      일

작성인                     (서명 또는 인)