의정부예술의전당 후원회 가입신청서

회원종류 〔 □ 개인 □ 법인〕
□ 도봉회원(1천만원 이상) □ 수락회원(5백만원 이상) □ 사패회원(3백만원 이상) □ 천보회원(1백만원 이상)
개 인	성 명		생년월일	(양/음)
법 인	법인명
	지정회원명		생년월일	(양/음)
연 락 처			E-mail
우편물 수신처
차종, 차량번호
배 우 자
성 명			생년월일	(양/음)
연 락 처			E-mail

〔 개인정보 수집 동의 〕

1. (수집·이용목적) 원활한 후원회원 관리와 공연 및 후원 혜택 정보제공

2. (수집항목) 성명, 법인명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일

3. (보유 및 이용기간) 회원 자격이 유지되는 동안 보유

4. (동의 거부 권리 안내) 개인정보 수집·이용 부동의시, 혜택제공에 불이익이 있을 수 있습니다.

개인정보 수집 이용에 동의합니다. □

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위와 같이 의정부예술의전당후원회 회원으로 가입을 신청합니다

년     월     일

신청인                                 (인)