2017 유아 문화예술교육 지원사업 “꼼질꼼질 발레동물원” 유아교육기관 신청서
기 관 명
사업자번호
기관주소
대 표 자				연 락 처
담 당 자				연 락 처
교육기간	ㅇ 교육기간 희망일: 총 4회 수업으로 1주 최대 1회~2회 진행합니다. 예시) 2017년 7월 1주 매주 목요일 4주실시 2017년 8월 1주 매주 수요일, 금요일 2주실시 일정조정가능여부 가 □ 부 □
교육장소 (방문형)			인솔 및 진행교사				1인□ 2인□ 2인 이상□
교육대상
교육형태	방문형 □ : 유아교육기관에서 교육진행				체험형 □ : (재)의정부예술의전당에서 교육진행
총 참여인원 (20명 내외)
일반현황	·설립연도 ·조직구성
특징 및 장점
본 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 본 사업진행의 내용을 인지하고 동의하며 준수할 것을 서약합니다. 2017 년 월 일 신 청 단 체 명 (직 인)

□ 프로그램 운영 공간 (방문형)

※ 실 사용예정 공간을 다각도로 찍은 사진 첨부. 선정 후 동일한 공간에서 교육활동 진행 필요

(1) 주 교육공간
교육공간 1구도	교육공간 2구도	교육공간 3구도
※교육공간 면적 및 공간 특이사항 기재
(2) 기타 공간 (※ 해당 시 기재)
기타공간 1구도	기타공간 2구도	기타공간 3구도
※주 교육공간 이외 기타 공간 관련사항 기재 (해당 시 기재)