붙임 : 참가신청서 양식

2017 꿈다락토요문화학교 꼬마작곡가 운영사업

3⦁4기 꼬마작곡가  참가신청서

참가 기수	참가하실 곳에 “참가”체크바랍니다.
3기(8.12~11.19), 오전 9:30~12:30
4기(8.12~11.19), 오후 14:00~17:00

참가자 인적사항	*성 명			*생년월일
	학 교 명	초등학교		학년-반		학년 반
	*주 소
	자택 전화번호			휴 대 폰
보호자 인적사항	*성 명			*관 계
	*연 락 처			E-mail
*해당사항* 기재(필수)	일반	기초수급자	차상위계층		한부모아동		기타 소외계층
<꼬마작곡가> 지원동기
좋아하는 악기와 그 이유

상기와 같이 의정부예술의전당에서 운영하는 2017 꿈다락 토요문화학교 - 꼬마작곡가 프로그램에 참가 신청합니다.

2017년     월     일

신청인(보호자)          (인)

(재)의정부예술의전당 교육전시부 귀중

【서식 제12호】보호자 동의서

보   호   자   동   의   서

참여 아동 성 명			한자
생년월일			성별	□ 남 □여
소속			학교/학년
연락처			e-mail
주소
보호자	성명		관계
	연락처		e-mail
기타 당부사항
나는 _____의 보호자로서 2017 꿈다락 토요문화학교 의정부예술의전당 꿈다락토요문화학교 꼬마작곡가 프로그램 참여에 동의합니다. 2017년 월 일 보호자 성명 : (인/서명)

【서식 제13호】개인정보 제공 및 활용동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 문화체육관광부가 주최하고, 한국문화예술교육진흥원에서 주관하는「2017 꿈다락 토요문화학교」에 참가함에 있어 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

※ 관련 법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 기타 운영과정 중 진행되는 사진, 영상물 등 촬영 진행 시 해당 내용과 관련한 사업 홍보(홈페이지, 보도자료, 홍보물 등)를 위한 목적에만 이용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 문화체육관광부, 한국문화예술교육진흥원, 재단법인 의정부예술의전당에서 업무 처리 시에만 사용

2017년   월   일

동의자 성 명 :            (인/서명)