의정부 문화예술 지원사업 <마중물프로젝트 시즌2> –전문예술단체- 신청서
1. 사 업 명		5. 사업장소
2. 사업기간		6. 사업유형	▢협력사업 ▢단독사업
3. 총사업비		7. 주관단체 (중복선택가능)	▢문학 ▢시각예술 ▢공연예술 ▢기타:( )
4. 신청금액
8. 신청자
주관 단 체	단 체 명
주 소	( - )
전 화
홈페이지	http://
단체현황	창립년 : / 소속인원: 명(상근: 명) / 단체·사업자 등록번호 :
대표자명	(한자: )	생년월일
주 소	( - )
연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
@ E-mail :
담당자명	(직책: )
담 당 자 연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
@ E-mail :
협력단체	단 체 명	※ 해당 시 입력
주 소	( - )
전 화
홈페이지	http://
단체현황	창립년 : / 소속인원: 명(상근: 명) / 단체․사업자 등록번호 :
9. 모니터링	본 사업에 대한 지원이 결정될 경우, 컨설팅 및 현장 모니터링을 수락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
10. E-mail	경기문화재단 사업진행을 위해 기재된 E-mail 주소사용을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
11. 첨부자료	제출한 첨부자료를 재단 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
12. 제출자료 각 1부(해당란에 또는 ■로 표시)
□	사업계획서	□	주관단체소개서	□	협력단체소개서	□	상호협력협약서	□	단체등록증
□	개인정보제공 및 활용 동의서	□	성범죄 경력조회 및 아동학대관련 범죄 전력 조회 동의서	□	주민등록초본
□ 신청사업 관련자료 및 활동실적 제출자료
( 1. / 2. / 3. / 4. )
기재 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, [경기문화재단 문예진흥지원금 관리규정]을 준수할 것을 약속합니다.

2021년     월     일

신청자 :                  (인)

재단법인 의정부문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	부장
	2021. . .			공연사업부

사 업 계 획 서

※ 필요한 경우 칸을 늘여 사용해 주십시오. 본 문서 외에 별도의 서류는 접수받지 않으며, 심사에서 제외됩니다.

※ 주황색 글씨는 지우고 제출해 주시기 바랍니다.

1. 프로젝트 명 :

2. 프로젝트 소개 (기획의도, 프로젝트 관련 리서치 등)

○

○

○

3. 프로젝트 개요 (기간, 장소, 주최, 내용, 일시)

○

○

○

4. 프로젝트 세부계획 (세부프로그램, 진행방법, 협력사업 내용, 주민참여 방법 등)

○

○

○

5. 프로젝트 추진일정

○

○

○

6. 프로젝트 예상결과 (공연, 전시, 행사, 축제, 자료집, 출판물, 동영상, 사진, 웹페이지 등)

○

○

○

7. 기대효과

○

○

○

8. 홍보계획

○ 주요홍보전략 및 매체운영계획

9. 참가자 프로필 및 주요역할 (참가인원 수만큼 양식을 늘려서 작성해주세요)

1	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
2	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
3	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
4	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
5	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할

10. 총사업비 :          원 (재단신청금:       원, 자부담:      원, 기타:       원)

○ 자부담 및 기타예산 조달계획 ※ 자부담은 필수가 아니므로 조달계획이 없을 경우, 삭제하시기 바랍니다.

	후원(협찬자)자명	금액	비 고
자 부 담
후 원 금
협 찬 금
기 타
	계

※ 현물후원도 시가기준으로 계산해서 반영해주시고, 비고란에는 후원물품을 기재해주시기 바랍니다.

※ 지원신청 사업과 동일한 사업으로 한국문화예술위원회 및 타문화재단, 지자체의 예산이나 문예진흥기금을 지원받는 단체는 신청하실 수 없습니다.

11. 총사업비 내역 (사업비 구분을 현장에 맞게 조정․작성하시기 바랍니다)

사업비 구분		소요예산 산출기조	예산	비고
인건비
	소 계
제작비
	소 계
진행비
	소 계
임차비
	소 계
기타
	소 계
합 계

※ 비고에 지원금, 자부담, 후원금에 대해서 명시하여 주시기 바랍니다.

◎ 교부 및 정산방침 공지 (예산반영시 참고하시길 바랍니다)

- 대표자 사례비 및 대표자 동일업체 지급 불가(연출료, 기획료 등 인건비성 사례비)

- 예술인 고용보험 제도(2020.12월 시행)에 따른 지침 준수

: 지원사업 수행 시 문화예술용역 관련 계약을 체결하고 예술활동을 제공받은 경우 고용보험 가입관리 필요

- 지원금 집행 영수증(세금계산서, 카드매출전표 또는 입금확인증, 내역서, 개인지출시 증빙서류) 제출

- 자부담 필수 매칭은 없음

- 현금인출 및 현금결재 불가하며 계좌이체 또는 체크카드(신용카드)만 사용가능

- 사업 시행은 5월 ~ 11월까지 가능(기일엄수)

12. 기타사항 (경기문화재단 문예진흥지원금 수혜실적, 기타 협조요구사항 등)

※ 최근 3년 이내의 공공기금 수혜실적(경기도, 경기문화재단, 의정부, 의정부문화재단 포함)을 작성해 주십시요.

13. 최근 2년간(2019년~2020년) 실적자료 3건

★ 주의사항

- 실적자료 이미지에 연도가 나타나 있어야 함(발행연도, 행사개최 연도 등)

- 실적자료 이미지에 지역 표시가 나타나 있어야 함(행사장소 등)

- 20년 활동실적이 없을 경우 18~19년 활동 자료 증빙 가능

※ 팸플릿,포스터,보도자료,사진자료 등 5점 이내로 지정서식에 맞추어 첨부

※ 이미지 용량 너무 크지 않도록 주의 바람 필수

[별첨1. 주관단체 소개서(양식)]

주관단체 소 개 서

단체목적
주요사업
조 직 체 계 (구성)
주요연혁
추진실적	사업명			사업기간(일시)			장소			비고
주요구성원		성 명	주 소		전화	E-mail		전공․경력	직업
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10

[별첨2. 협력단체 소개서(양식)] ※ 해당 시 입력

협력단체 소개서

단체목적
주요사업
조 직 체 계 (구성)
주요연혁
추진실적	사업명			사업기간(일시)			장소			비고
주요구성원		성 명	주 소		전화	E-mail		전공․경력	직업
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	2
	3
	4
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	10

[별첨3. 고유번호증 또는 사업자등록증 사본]

고유번호증 또는 사업자등록증 (이미지 첨부)

(※개인일 경우 주민등록초본 이미지 첨부)

[별첨4. 상호협력 협약서(양식)] ※ 해당 시 입력

상호협력 협약서

와                  는 우리동네 예술프로젝트 지원사업 추진을 위해 상호 긴밀하고도 우호적인 협력이 필요함을 인식하고, 다음과 같은 내용의 업무협력을 위한 협약을 체결한다.

제 1 조 (목    적) 본 협약은 우리동네 예술프로젝트 지원사업의 추진을 위해 협력관계를 긴밀하게 함을

목적으로 한다.

제 2 조 (사 업 명) 양자는                          사업에 관한 운영에 대해 공동협약을 체결한다.

제 3 조 (사업취지) 본 사업의 취지는 다음과 같다.

1.

2.

3.

제 4 조 (협력분야) 양자는 제 2조와 3조에 전한 내용을 달성하기 위하여 다음 분야에서 협력한다.

1.

2.

3.

제 5 조 (사업기간) 사업기간은 2021년           부터           까지로 한다.

제 6 조 (협력이행) 양자는 제 4조에서 정한 협력분야에서 실질적인 협력의 성과를 달성하기 위하여 지속적으로 노력한다.

제 7 조 (협의조정) 사업을 실행함에 있어 협의할 사안이 발생할 경우에는 상호협의 하에 조정한다.

제 8 조 (효력발생) 본 협약은 양자 합의 서명한 날로부터 효력이 발생한다.

본 협약의 체결을 증명하기 위하여 협약서 2부를 작성하고, 쌍방이 서명 날인하여 각 1부씩 보관한다.

2021년 월 일
(인)	(인)

[별첨5. 개인정보제공 및 활용동의서(양식)]

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 경기도, 한국문화예술위원회, 경기문화재단, (재)의정부문화재단이 후원하는 「문화예술진흥지원사업」의 지원사업자로, 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 경기문화재단, (재)의정부문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 문화체육관광부, 한국문화예술위원회, 경기도, 경기문화재단, (재)의정부문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단, (재)의정부문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용

시에만 사용

2021년    월   일

동의자 대표자 성 명 :                (인/서명)

담당자 성 명 :                (인/서명)

[별첨 6. 성범죄 경력조회 및 아동학대관련 범죄 전력 조회 동의서]

성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호		-
	주 소
	연락처
본인은 재단법인 의정부문화재단 기관 지원사업 선정자(단체 대표자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제 29조의 3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
2021 년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : * 표 항목 (성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인 등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

<참고자료> 사업신청서 작성 시 참고해 주시기 바랍니다.

‧ 사업신청서 : 의정부 문화예술 마중물프로젝트 지원사업 신청서

․ 교부신청서 : 지원사업에 선정 된 후 지원금수령을 위한 신청서

․ 결과보고서 : 실제 사업 진행 및 종료 후 최종 정산 및 결과보고서

※ 사업신청서와 교부신청서의 사업내용, 규모 변경 시 지원금 취소가 될 수 있습니다.

변경 내역		변경 정도	조치 사항	비 고
사업주최	사업주최자	사업주최자 변경	지원금 취소
사업규모	사업비	60% 이하로 축소	익년도 심사배제	단, 자부담이 60% 이상을 유지하는 경우는 예외
	공연일수	50% 이상 축소	지원금 삭감
	공연장소	규모(객석수) 50% 이상 축소	지원금 삭감
		교부신청서 제출 후 30%이상 축소 변경시	익년도 심사배제
		교부신청서 제출 후 50%이상 축소 변경시	지원금 회수	*축소된 %만큼 지원금 삭감하여 삭감된 금액만큼 회수
사업내용	주요 출연진 및 제작진	주요 출연진 ․ 제작진 50%이상 변경 및 축소	지원금 취소 또는 삭감
		연출가 변경	지원금 삭감	연극 분야
		안무가 변경	지원금 삭감	무용 분야
	작품	작품 및 작가 변경	지원금 취소	연극 분야
	프로그램	공연 프로그램 50% 이상 변경	지원금 삭감	음악 ․ 국악분야
		창작초연이 재연작품으로 50% 이상 변경
사업수행	사업수행	단체 귀책사유로 인한 공연포기	향후 3년간 심사 배제
정산서	사업변경	2번 이상 사업 장소 및 날짜 변경	익년도 심사 배제
		지원금 집행 세부내역 30% 이상 변경	익년도 심사 배제
	정산 제출	허위 사실 및 정산서 미비	향후 2년간 심사 배제
		정산서 미제출	향후 심사 배제

※ 교부신청서와 정산서의 내용이 30%이상 변경될 경우 지원금 반납 또는 내년사업 신청시 지원배제 될 수 있습니다. 사업신청서 작성 시 신중하게 작성하여 제출해 주시기 바랍니다.