「2024년 모두 누림 문화예술 사업」공모 신청서

지원분야	□ 거리로 나온 예술	□ 찾아가는 문화활동

단 체 명 (성명)		※ 단체가 아닌 경우 대표자의 성명 또는 팀명		구성원 수		명
단체소재지 (주소)		※ 단체가 아닌 경우 대표자의 주소지
대표자 성명			단체 설립일
연 락 처		휴대폰 :	이 메 일
		사무실 :
출연인원		※ 거리로 나온예술: 2~5인 ※ 찾아가는 문화활동: 5인 이상	공연시간(분)	※ 공연 최소 30분 (찾아가는 문화활동40분) 전시 최소 5시간
단체 홈페이지/ 유튜브
공 연 명
공연내용
예술구분		□ 공연예술(개인) □ 공연예술(생활예술단체, 동호회 등) □ 전시예술 □ 공연예술(전문예술단체)
장르/세부장르		(공연) □ 음악 □ 무용 □ 연극 □ 전통예술 □ 다원예술 □ 기타			세부장르: ※ 클래식, 풍물, 마술, 서양화 등 구체적으로 작성
		(전시) □ 회화 □ 조각 □ 설치미술 □ 기타
제출 자료	□ 공모 신청서 / □ 소개서 / □ 출연자 명단 / □ 활동계획서 □ 예산계획서 / □ 개인정보 제공 및 활용 동의서 / □ 저작권 사용동의서 [별도 첨부 자료] □ 개인 : 소재지 확인용 주민등록초본(주민번호뒷자리삭제) □ 단체 : 단체등록증(사업등록증, 고유번호증 등) □ 활동 실적 입증자료 및 참고자료 □ 수상실적 입증자료 □ 공연 동영상(5분이내) □ 예술활동증명서, 졸업증명서(해당 출연진 전원) □ 가산점 부여 대상(어르신(65세이상)·장애인·다문화 단체·새터민) 증빙(확인)서류

상기와 같이 모두 누림 문화예술 활동을 신청합니다.

2024년     월     일

신청자 :             (인)

(단체)소개서

개  요

단 체 명(성명)

설 립 일

대표자명

활동분야

구성원 수

활동지역

설립목적

및 취지

※ 간략하게 작성

활동실적

○ 주요 활동 내용

※ 최근 2년 이내 공연 · 전시활동 등을 빠른 일자가 상단으로 오도록 순서대로 기재

<공연(미술)-활동실적> * 실적자료 제출에 따라 심사에 반영됨

사업기간	사업명	사업내용 (대상)	장소	참여인원	사업비 (단위::천원)

<기관표창 및 수상실적>

포상(수상) 기관	포상 년 월	포상(수상) 내용	비고

※ 입증서류는 실적 작성 순으로 첨부 할 것

※ 입증서류가 제출되지 않은 활동실적은 인정되지 않음

※ 공간이 부족할 경우, A4용지에 별도 첨부 가능

※ 제출된 일체의 서류는 반환되지 않음

출연자 명단(찾아가는 문화활동)
연번	성명	생년월일	연락처	예술활동증명확인서 또는 졸업증명서	예술인기회 소득(2023)	가산점 해당사항
1				제출(O) 미제출(X)	해당(O) 비해당(X)	해당(O) 비해당(X)
2				O	O	O(어르신)
3				X	X	O(장애인)
4						X
5
6
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8
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10
○ 가산점 대상 예술인(단체) 제출 증빙(확인)서류 · 어르신(65세 이상): 신분증(주민등록증 또는 운전면허증)사본 / 1959년 5월 1일 이전 출생자 · 장애인: 장애인등록증 사본 또는 장애인증명서 · 새터민: 북한이탈주민 등록확인서 · 다문화: 외국인등록증 또는 기본증명서(본인) 및 혼인관계증명서(본인 또는 배우자 기준) ※ 해당 출연자 전원 제출 / 작성된 순서대로 첨부

활동계획서

단  체  명

공  연  명

○ 공연명 :                                       (공연장르 :                )

소요시간(분)

출연인원

명

작품형식

및 내용

(공연) 공연형식, 콘셉트·주제, 공연 순서 등 세부계획

(전시) 작품형식, 콘셉트·주제, 전시구성, 전시작품 편수 등 세부계획

홍보계획

찾아가는 문화활동 예산계획서     <거리로 나온 예술 해당 없음>

예산계획

1회당 공연 단가(지원신청액)

천원

◎ 교부 및 정산방침 공지 (예산계획 시 참고하시길 바랍니다)

- 운영비 등의 대표자 동일업체 지급 불가

- 인건비성 사례비등 각종 인건비는 관련 세법에 따라 원천징수 후 관할 세무서 및 시에

신고 납부 하여야 함. - 신고납부자료 결과보고서에 첨부

- 예술인 고용보험 제도(2020.12월 시행)에 따른 지침 준수

: 지원사업 수행 시 문화예술용역 관련 계약(출연계약서)을 체결하고 예술활동을 제공받은 경우

고용보험 가입관리 필요

- 사업 완료 후 정산서 제출

(사업 완료 후 1개월 이내 제출 / 최종 마감일: 12월 7일)

※ 지연 제출 할 경우 차년도 사업 지원 시 감점

※ 최종마감일 미준수 시 차년도 사업 제외

- 지원금 집행 서류(세금계산서, 카드매출전표 또는 입금확인증, 거래내역서(견적서) 등의 증빙서류)를

결과보고서와 제출

- 현금인출 및 현금결제 불가하며 계좌이체 또는 사업비 계좌와 연결된 체크카드(신용카드)만 사용

- 예산교부신청서 및 정산서는 재)의정부문화재단 제공양식만 사용 가능

(단위: 천원)

산출내역		단가	인원 (수량)	단위	합계	비고
합 계
인건비	출연자유형
				명
				명
				명
운영비	장비 임대료 등
홍보비	표준 현수막, 리플릿

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 의정부시와 (재)의정부문화재단의 「모두누림 문화예술」의 지원사업자(예술인)로, 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 의정부시, (재)의정부문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 의정부시와 (재)의정부문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 의정부시, (재)의정부문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용시 사용

2024년    월   일

단체명(개인) :

대표자 :               (인)

재)의정부문화재단 이사장 귀하

저작권 사용동의서

- 2024 모두누림 문화예술-

본 지원 사업으로 시행된 문화예술작품, 성과물 등과 관련하여

의정부시와 재)의정부문화재단의 공익목적으로 사용에 동의한다.

○ 사용 저작물

- 참여단체명(개인) :

- 사 업 명 :  모두 누림 문화예술

○ 저작물 사용자 : 의정부시, 재단법인 의정부문화재단

※사업과 관련된 결과물 등을 의정부시 또는 재)의정부문화재단 홈페이지 게시, 영상 제작, 홍보물 제작, 각 결과보고 등의 사업 관련하여 활용 예정으로 저작권에 대한 일체의 비용 청구나 이의 제기 등을 하지 않기로 함.

2024. 5.

단체명(개인) :

대표자 :               (인)

재)의정부문화재단 이사장 귀하