[별첨1. 지원신청서]

2025 꿈다락 문화예술학교 <예술로 [ ] 좁히기> 뮤지컬반 지원신청서

프로그램명	2025 꿈다락 문화예술학교 <예술로 [ ] 좁히기> 뮤지컬반
성명		생년월일 (나이)	. . (만 세)	성별	□ 남 □ 여
주소			연락처
			E-mail
지원동기
기대감
본 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 본 사업의 절차 및 지원조건에 대하여 충분히 숙지하고 2025 꿈다락문화예술학교 예술로 [ ] 좁히기 프로그램 합창반 지원신청서를 제출 합니다. 2025년 월 일 성명 : (서명) (재)의정부문화재단 이사장 귀하

[별첨2. 프로그램 참여자 개인정보 · 초상권 수입 · 이용 동의서]

프로그램 참여자 개인정보·초상권 수집·이용 동의서

한국문화예술교육진흥원 및 의정부문화재단은 <2025 꿈다락 문화예술학교 프로그램(이하 ‘본 교육’)>의 원활한 진행 및 본 교육 결과물의 공유ㆍ활용을 위하여 귀하로부터 필요한 범위 내에서 본인의 초상, 음성 등에 관하여 아래와 같이 이용(복제, 배포, 공중송신, 방송 등의 방법으로 공개되거나 사용되는 것을 의미)하고자 하며 이용 승낙을 받음에 있어 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 아래 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 초상권 등 이용 승낙

● 이용을 승낙하는 권리	● 이용 승낙의 범위
□ 초상권(얼굴, 신체) □ 음성권(목소리) □ 성명권(이름) □ 기타	□ 본 교육 내부에서의 이용 □ 본 교육 관련자 외 제3자 제공 또는 공개 □ 본 교육의 결과물을 활용한 새로운 결과물(2차적 저작물 등)의 제작 및 활용 □ 기타

□ 개인정보 수집·이용 내역

이용목적	• 초상 공개·사용 등 의사표시 확인 • 프로그램 참여에 따른 정보 수집 및 활용 • 기타 사진·영상 촬영 진행 시 관련 사업 홍보(홈페이지, 보도자료, 홍보물 등)를 위한 목적으로 이용
이용항목	• 프로그램 참여자: 이름, 생년월일, 연락처, 이메일 등 • 이용 승낙한 범위 내에서의 본인 초상/음성 등 • 기타 필요한 경우 법정대리인의 성명
이용방법	• 본 사업의 관리를 담당하는 문화체육관광부, 한국문화예술교육진흥원, 운영단체에서 업무처리시에만 활용
보유기간	• 본 동의서 작성 시부터 사용 목적이 종료되는 때까지

※ 귀하는 위 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 본 교육 참여 등에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까? □동의 □미동의

2025년   0월   0일

참여자본인	(성명)	이름작성			(서명)